Trường hợp nào đi khám chữa bệnh sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán tối đa?

Theo quy định, những trường hợp khi khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán với mức tối đa dựa trên mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế mà người đó đang sử dụng như sau:

- Những người đi khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Đối với trẻ em chưa làm thủ tục khai sinh, chưa có thẻ BHYT sẽ được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định.

- Người đi khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc. Khi đó, bác sĩ sẽ là người xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, và ghi vào hồ sơ bệnh án, đồng thời chịu trách nhiệm về quyết định. 

- Trường hợp có BHYT và được chuyển tuyến bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015, với Hồ sơ gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

+ Được chuyển tuyến theo diện cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

- Trường hợp có bảo hiểm y tế và trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo nhưng có giấy tờ chứng minh... như quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP .

- Người đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và có giấy hẹn khám lại.

- Những người phải điều trị ngay sau khi đã hiến bộ phận cơ thể mình.

- Trường hợp là trẻ sơ sinh và phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Bên cạnh đó, các trường hợp dưới đây sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán (theo Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018) mà không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã cho 1 lần khám.

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, đi khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.