Người tham gia BHYT cần làm gì để được trả 100% chi phí khám chữa bệnh?

Khi tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT), người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí khám, chữa bệnh nếu không may bị ốm đau, tai nạn. Vậy làm thế nào được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Trường hợp cấp cứu; Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Theo điểm đ khoản 1 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng BHYT bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Khoản 3 điều 27 hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo 3 trường hợp.

Trường hợp thứ nhất người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tạo cùng cơ sở đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở này sẽ có trách nhiệm cung cấp hóa đơn với số tiền chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp thứ hai có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp thứ ba, người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.